La esquizofrenia es un trastorno mental grave que supone para la persona la pérdida del contacto con la realidad. Además puede producir síntomas tan llamativos como las alucinaciones o los delirios. Se podría decir que, de alguna forma, es el concepto moderno de lo que antiguamente se consideraba “la locura”. Por ello la tarea que el título de esta entrada propone, entender la esquizofrenia, puede parecer algo similar a buscar la cuadratura del círculo. ¿No queda la locura fuera de toda razón? Karl Jaspers, el primer psiquiatra que propuso la idea de entender los desórdenes mentales, dejó fuera de dicha empresa a la esquizofrenia. Según Jaspers la esquizofrenia tenía pocas oportunidades de ser comprendida empáticamente por lo tanto, a lo sumo, podría tan sólo ser explicada a través de procesos causales, como lo son las enfermedades orgánicas (Jaspers, 1993).
No es extraño que durante años los acercamientos de la Psicología a la esquizofrenia hayan sido más bien residuales (Vallina y Lemos, 2001). En cierta medida la aproximación que se hacía desde la psicología era similar a la que se hace hoy en día, desde la psicología de la salud, a la diabetes. Se trata de ayudar a la persona con diabetes (discriminación de señales internas, etc.), pero no de entender la diabetes como un desorden psicológico en su origen. Algo similar ocurría con la esquizofrenia y en cierta medida sigue ocurriendo.
Un hito importante que pretendió cambiar esta situación fue la propuesta de un nuevo paradigma para acercarse a la esquizofrenia que formuló Richard Bentall a principios de los años 90. Según este autor habría que centrarse en sus síntomas, entendidos como clases de conductas que resultan de la interacción de los procesos cognitivos con el ambiente (Bentall, 1990). Si hasta ese momento la psicología aplicaba lo que tenía (técnicas operantes, entrenamiento cognitivo, etc.) a la esquizofrenia, a partir del trabajo de Bentall (1990) intentó, de alguna manera, llevarse la esquizofrenia a su terreno y tratar de comprender sus síntomas (alucinaciones, delirios, síntomas negativos, etc.) como se comprenden –y se tratan– otras conductas. Fueron muchos los avances que para el entendimiento de la esquizofrenia trajo este nuevo punto de vista. Así, por ejemplo, se empezó a investigar el papel de las metacogniciones en síntomas psicóticos como las alucinaciones (Baker & Morrison, 1998; Lobban, Haddock, Kinderman & Wells, 2002; García Montes, Pérez Álvarez, Soto-Balbuena, Perona-Garcelán & Cangas-Díaz, 2006). Se comprobó que, en general, los pacientes con alucinaciones presentan un mayor número de creencias disfuncionales sobre sus pensamientos. Por ejemplo: nuestro grupo de investigación encontró que los pacientes con alucinaciones creían que los pensamientos que tenían escapaban a su control y que, de alguna manera, podría llegar a producirse un daño por el mero hecho de tenerlos (García-Montes et al., 2006). Las innumerables investigaciones que se desarrollaron desde este enfoque centrado en los síntomas ayudaron, sin duda, a tener presente que los síntomas de la esquizofrenia responden a ciertas variables psicológicas.
Sin embargo, parece que algo se dejaba fuera. El paciente esquizofrénico no es una colección de síntomas, sino una persona globalmente alterada. Por esta razón no tardaría en proponerse un nuevo modelo, centrado en la persona (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996). Este enfoque venía a proponer que la esquizofrenia estaba ligada al desarrollo psicológico del ser humano y que su comprensión debía partir de los esfuerzos que a lo largo de la vida una persona hace por mantener un sentido de sí mismo que sea a la vez valioso y auténtico.
Desde estas posiciones Harrop y Trower (2001) destacaron que los síntomas psicóticos suelen aparecer al final de la adolescencia y serían consecuencia de dificultades objetivas que han tenido lugar durante la adopción de un nuevo papel social, el de adulto, en individuos vulnerables. Harrop y Trower (2001) explicaron en detalle las dificultades con que se encuentran los adolescentes y las vincularon con experiencias concretas típicas de la esquizofrenia. Por ejemplo, si durante la adolescencia se empiezan a tener problemas de relación con los pares, la persona, para intentar ser aceptada y agradar, intentaría adoptar el comportamiento que se espera de ella y, así, podría comenzar a darse la experiencia de ser controlado por otros, característica de la esquizofrenia.
Esta nueva perspectiva centrada en la persona posibilitó el desarrollo de investigaciones que atendían no tanto a las variables biológicas y más a las biográficas. Por ejemplo, Janssen, Hanssen, Bak, Bijl, de Graaf, Vollebergh, McKenzie & Van Os (2003) encontraron mediante una investigación longitudinal que la discriminación percibida por ciertas minorías precedía y predecía la aparición de ideación delirante, y que si la discriminación se producía en más de un ámbito las probabilidades de que aparecieran delirios eran aún mayores. En España Salvador Perona ha liderado una línea de investigación con gran acogida internacional que ha estudiado el papel que los sucesos traumáticos ocurridos en la infancia (especialmente abusos físicos y sexuales) tienen sobre los síntomas psicóticos. Así, en relación con las alucinaciones se ha visto que la mera ocurrencia de sucesos traumáticos no es suficiente para que aparezcan estos síntomas, sino que se requiere, además, la puesta en práctica por parte de la persona de ciertas formas de disociación (vid., p.ej., Perona-Garcelán, Carrascoso-López, García-Montes et al., 2007). Si la parálisis general progresiva fue en su momento la promesa –fallida– de encontrar causas biológicas a las enfermedades mentales, tal vez la esquizofrenia sea hoy en día la promesa de poder encontrar unas razones psicológicas de los desórdenes psiquiátricos. Una mejor comprensión de la esquizofrenia, en la perspectiva biográfica que presentamos en esta entrada de Rasgo Latente, permitiría también una investigación más fina sobre los tratamientos psicológicos del trastorno. Lo más correcto que se podría decir a día de hoy es que la calidad de la relación terapéutica que se establece con el paciente con esquizofrenia es más importante, cara a la recuperación de éste, que las técnicas concretas utilizadas (Goldsmith, Lewis, Dunn y Bentall, 2015). No es poco, pero tampoco es demasiado.
Una de las razones por las que la eficacia de los tratamientos psicológicos en el ámbito de la esquizofrenia es modesta tal vez se deba a que, hasta ahora, no se ha comprendido el trastorno. Beck, a la hora de desarrollar la terapia cognitiva de la depresión, tuvo un modelo muy claro que explicaba las razones por las que una persona llegaba a desarrollar depresión. Los abordajes psicológicos de la esquizofrenia son eso precisamente: “abordajes”, incursiones hechas desde otro barco –el de la depresión, el de las habilidades sociales, el del trastorno de evitación experiencial, etc.– al ámbito de la psicosis. Un mejor entendimiento de la esquizofrenia podría llevar a unos mejores resultados en la terapia al posibilitar el desarrollo de tratamientos específicos capaces de sacar al paciente de su mundo y ponerle cara a la vida, quién sabe si convirtiéndole en un neurótico más.
Muy bueno e interesante. No obstante, mientras los problemas sociales sean los que son, seguiremos con estos abordajes, porque quizás poco más se puede hacer desde la intervención psicológica a nivel individual, en vez de social.
¡¡Gracias, Antonio!! Comparto tu punto de vista. Sin duda el enfoque basado en la persona trata de relacionar la esquizofrenia con factores sociales, ya que la persona se hace (y se deshace) en el grupo. Eso no quiere decir, según yo lo veo, que la psicología clínica no pueda hacer nada. La dicotomía ente tratamiento psicológico y rehabilitación psicosocial es, a mi juicio, completamente falsa. No puede haber uno sin lo otro. Por otra parte la psicología clínica debería ser crítica y señalar claramente los factores sociales que destruyen a las personas.
Decir «psicología crítica» de un modo genérico es redundante. Toda psicología es crítica porque toda psicología se construye contra alguna otra (y frente a otras disciplinas). Toda psicología defiende algo y se opone a algo. Es crítica porque no puede dejar de serlo.
Decir psicología clínica crítica en el sentido concreto de: aquella que se caracteriza por «señalar claramente los factores sociales que destruyen a las personas» es como decir círculo cuadrado. Porque si son factores sociales los que hacen y deshacen a las personas, entonces los problemas psicológicos son realmente problemas sociales (aunque aparezcan como «irresueltos personalmente», que diría Fuentes Ortega). Y ya no es cosa de falsas dicotomías entre tratamiento individual/rehabilitación psicosocial, es cosa de que los problemas sociales deben solucionarse socialmente. Lo demás son «pseudorresoluciones».
Hola Charlie:
En principio yo entiendo que sí se puede hablar de psicologías críticas y no críticas (J.B. Fuentes, al que citas, llamaría a estas últimas «salvíficas»). No es lo mismo apuntar hacia las circunstancias actuales que producen sufrimiento que hablar de un complejo de Edipo. En el primer caso se pone a la persona cara a la vida, en el segundo, según yo lo veo, no. En relación con la solución «individual», es decir, con que la persona sea capaz de alterar su entorno para atacar lo que la deshace, tal vez sea una pseudo-resolución social; pero, desde mi punto de vista, no lo es para esa persona. Está claro, creo yo, que no se puede entender la persona sin lo social; pero, a lo mejor, donde debemos poner el acento no es en la sociedad; sino en la persona. A lo mejor el cambio no parte de una revolución, sino de personas que cambian y que son más conscientes…
Interesante perspectiva. Matizaría que no es lo mismo relacionar los síntomas psicóticos con la historia de abuso en la infancia que relacionar la esquizofrenia con dichos sucesos traumáticos. Existen otros trastornos que cursan con alucinaciones y otros síntomas psicóticos, de forma recortada, de características diferentes a la esquizofrenia, como el trastorno limite de personalidad, en el que sí se encuentra relación. Por otra parte, los tratamientos psicológicos desde una perspectiva rehabilitadora, de control de síntomas, detección de recaídas y minimizar la repercusión de la enfermedad, sí son eficaces. Otra cosa es que no curen la dolencia. Pero tampoco se cura la diabetes como has puesto de ejemplo y otras enfermedades, aunque existan trátamientos para abordarlas.
Muy interesante tu aportación. Muchas gracias
Hola Abigail:
¡¡Muchas gracias!! Efectivamente, una cosa es el alivio de los síntomas y otra muy distinta es atajar de raíz el problema. A aliviar los síntomas ayudan muchas cosas, por ejemplo, la medicación antipsicótica suele reducir los síntomas positivos y eso no quiere decir que trate la esquizofrenia, aunque se venda así. De idéntica manera la aspirina suele aliviar el dolor de cabeza, pero el dolor de cabeza no se debe a una carencia de ácido acetilsalicílico. Creo que si metemos a la esquizofrenia en un modelo médico ya empezamos a dejar de comprenderla. Han pasado más de 100 años desde su «descubirimiento». A pesar de las muy numerosas publicaciones, investigaciones, datos, etc. ¿qué tenemos? ¿Se comprende mejor? No es extraño que una autora, Boyle, se haya preguntado si la esquizofrenia no será un delirio científico. Curiosamente, tratamientos que son muy simples, que vienen a tratar a la persona con consideración y respeto, como el paradigma Sotería o el diálogo abierto, acaban siendo, cuando menos, tan eficaces como la medicación… Algo nos debería decir eso, creo yo. Muchos saludos
Buen artículo. Me gusta el enfoque de Bentall de cambiar el foco del trastorno al síntoma, y en cierto modo es compatible con la propuesta aquella de los RDoC de Insel. Solo un par de cosillas:
1. «Si la parálisis general progresiva fue en su momento la promesa –fallida– de encontrar causas biológicas a las enfermedades mentales, tal vez la esquizofrenia sea hoy en día la promesa de poder encontrar unas razones psicológicas de los desórdenes psiquiátricos.»
Hombre! Lo que fue un fiasco fue lo de tratar de comprender todo sufrimiento psicológico como si se tratase de una burda infección, pero otra cosa bien distinta es que una infección, un tumor, o un lo que sea, puede mimetizar un problema psicológico, siempre que afecte a los sistemas neurales de los que dependen en parte las emociones y la conducta. Además de la neurosífilis se han descubierto muchas causas biológicas de trastorno mental, como drogas, la enfermedad de Wilson, Huntington, neurolupus, encefalitis por antiNMDA, intoxicaciones por metales, PANDAS y un largo etcétera. Que sean casos muy infrecuentes no quiere decir que no existan, e incluso que aún se descubran después de largo tiempo de terapia.
2. «Creo que si metemos a la esquizofrenia en un modelo médico ya empezamos a dejar de comprenderla»
Estoy de acuerdo en no encerrarse en ningún modelo, pero cuidado también con el sesgo de confirmación. En mi opinión habría que intentar centrarse en los hechos y las evidencias, sean del color que sean, y a partir de ahí construir un nuevo modelo integrador, en vez de intentar interpretar las evidencias a la luz de un modelo, que es lo que habitualmente sucede. De modo que… ¿no rescatarías nada del modelo médico para la esquizofrenia?
3. «Curiosamente, tratamientos que son muy simples, que vienen a tratar a la persona con consideración y respeto, como el paradigma Sotería o el diálogo abierto, acaban siendo, cuando menos, tan eficaces como la medicación…»
Consideración y respeto, creo yo, forman parte del modelo actual también. Algo más aportarán esos otros enfoques.
Hola Aitor:
¡Muchas gracias! En relación con la parálisis general progresiva, eso es precisamente lo que intentaba decir: que se generaron unas expectativas (las de tratar todas las enfermedades mentales como si fuesen trastornos infecciosos) que, desde luego, no se cumplieron. En relación con el modelo médico (o con otro modelo) mi punto de vista es que hay sobreabundancia de datos. No creo que la comprensión de la esquizofrenia vaya a avanzar por un nuevo dato, una nueva investigación, o un hallazgo más. Datos ya hay de sobra; lo que falta, a mi juicio, es una perspectiva desde la que dar sentido e integrar los muchos datos que ya se tienen. Uno de los datos incontrovertibles de la esquizofrenia es que se suele desarrollar al final de la adolescencia o principio de la edad adulta. Pues bien, ¿qué quiere decir ese dato? ¿es la esquizofrenia una enfermedad neuro-evolutiva? ¿Es la adolescencia un periodo difícil de atravesar que puede generar graves alteraciones en el sentido de identidad de las personas? No creo que el dato por sí mismo pueda explicar su sentido, para eso se necesitan modelos y concepciones teóricas. Del modelo médico rescataría la idea de que la esquizofrenia constituye una alteración global de la persona. Desde mi punto de vista, no son unas conductas las que se encuentran alteradas; sino la persona globalmente considerada… y hay que reconocer que el modelo médico eso lo ha sabido plasmar. Con respecto a lo de la consideración y el respeto… sí y no. Que una persona tan gravemente alterada sea recibida, se le pregunte por sus síntomas y por poco más, se le receten unas pastillas y se le cite para dentro de 3 meses puede parecer respetuoso, pero puede no serlo. Hay un video muy bueno de Rufus May donde desarrolla este tema en detalle. Os pego el enlace:
https://www.youtube.com/watch?v=oLhlWKxeT7M
En todo caso en el paradigma Sotería el paciente era atendido por personal no profesional, es decir, por voluntarios que en principio no conocían nada de la psicología ni de la psiquiatría… Sencillamente con un trato cordial, continuo, de apoyo sincero, etc., mejoraban igual que con la medicación… Tal vez se requieran dosis mayores de las que son habituales…
La esquizofrenia solo la entiende un esquizofrénico porque la ha vivido
Disculpen; la esquizofrenia no es un «trastorno mental» es un trastorno cerebral. Es un problema físico en cerebro. No es un problema producido por la vida mental del individuo:
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/esquizofrenia-2011/index.shtml
Por tanto, no compete tratarlo a la psicología sino a la medicina, a la psiquiatría. Otra cosa es que, como en el caso de la diabetes que se menciona, la psicología clínica pudiera ayudar al sujeto a sobrellevar mejor ese problema médico. Pero igualmente no es correcto denominar la esquizofrenia como un ´trastorno mental´. Y la psicología no puede resolver este trastorno en ninguna forma.
Hola Luis:
Yo no creo que la esquizofrenia sea un trastornos cerebral, sin perjuicio de que el cerebro esté implicado como lo está también cuando estoy escribiendo ahora al ordenador. Aportas un enlace, sin un solo dato, basado en el dogma de autoridad del Nationa Institute of Mental Healt. Te invito a que, por curiosidad, eches un vistazo a la literatura científica existente. La diabetes es una enfermedad que se puede diagnosticar a partir de marcadores muy precisos en sangre o en orina. ¿Existen pruebas así para la esquizofrenia? ¿Qué ocurre en la esquizofrenia? En la diabetes el hígado no segrega insulina, según parece. ¿Qué es lo que no segrega el cerebro cuando una persona tiene esquizofrenia? ¿Has echado un vistazo a la investigación sobre estilos parentales y esquizofrenia o sobre eventos traumáticos en la infancia y esquizofrenia? ¿Has visto los tamaños del efecto que se obtienen? No creo que con datos en la mano se pueda decir, a no ser que se diga como dogma, que la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro. Si se dice como dogma, amén. Un saludo